長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評估管理辦法（試行）

 

　　第一章 總則

 

　　第一條 為加強(qiáng)長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評估管理，保障參保人合法權(quán)益，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）制定本辦法。

 

　　第二條 本辦法適用于長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評估工作。

 

　　第三條 本辦法所稱失能等級評估，是指依據(jù)《長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，對評估對象日常生活活動、認(rèn)知、感知覺與溝通等方面的能力喪失程度的分級評估。依本辦法作出的評估結(jié)論是長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付待遇的必要依據(jù)。

 

　　第四條 失能等級評估管理應(yīng)遵循公平公開、科學(xué)規(guī)范、權(quán)責(zé)明晰、高效便民的原則，不斷提升評估管理專業(yè)化水平，促進(jìn)評估行業(yè)發(fā)展，為參保人提供客觀公正的評估服務(wù)。

 

　　第五條 國家醫(yī)療保障行政部門商財(cái)政部擬定失能等級評估有關(guān)管理辦法。國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)本辦法制定經(jīng)辦規(guī)程，明確評估操作程序，擬定評估服務(wù)協(xié)議范本，指導(dǎo)地方做好失能等級評估相關(guān)經(jīng)辦管理服務(wù)等工作。省級醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門，在本辦法基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際情況制定實(shí)施細(xì)則。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體管理工作的組織實(shí)施。

 

　　第二章 定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)

 

　　第六條 長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評估機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理。定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)是指納入統(tǒng)籌地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理，依照有關(guān)規(guī)定對長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人開展失能等級評估的機(jī)構(gòu)。

 

　　第七條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)簽訂評估服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

 

　　第八條 定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格履行評估服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)內(nèi)部建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)，提升人員素質(zhì)能力，強(qiáng)化質(zhì)量控制，確保評估質(zhì)量和評估結(jié)論準(zhǔn)確性。

 

　　第九條 定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)不得同時(shí)承擔(dān)依評估結(jié)論而開展的長期護(hù)理服務(wù)工作，不得同時(shí)承擔(dān)長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦工作。

 

　　第十條 鼓勵支持發(fā)展獨(dú)立的評估機(jī)構(gòu)。暫不具備實(shí)施條件的地方，可依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)、勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等實(shí)施評估。隨制度健全完善，逐步向獨(dú)立的評估機(jī)構(gòu)實(shí)施評估形式過渡。

 

　　第三章 評估人員

 

　　第十一條 評估人員是指符合一定資質(zhì)條件，經(jīng)專門培訓(xùn)合格，具體實(shí)施失能等級評估的專業(yè)人員。評估人員包括評估員和評估專家。評估員負(fù)責(zé)采集評估信息，協(xié)助開展現(xiàn)場評估。評估專家負(fù)責(zé)開展現(xiàn)場評估，作出評估結(jié)論；承擔(dān)復(fù)評工作；依據(jù)護(hù)理服務(wù)需求提出護(hù)理服務(wù)計(jì)劃建議。

 

　　第十二條 評估員應(yīng)具備以下基本條件：

 

　　（一）具備醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、心理、長期照護(hù)、養(yǎng)老服務(wù)與管理等專業(yè)背景，從事相關(guān)專業(yè)工作2年（含）以上；

 

　?。ǘ﹨⒓右?guī)范化培訓(xùn)并考核合格，掌握長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)，熟悉評估操作要求；

 

　?。ㄈ┚哂辛己玫穆殬I(yè)道德和操守，在工作中能夠做到遵紀(jì)守法、廉潔自律、客觀公正；相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域無不良信用信息記錄；評估專家除需具備上述第（二）項(xiàng)、第（三）項(xiàng)條件外，應(yīng)具有臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、精神心理等領(lǐng)域中級及以上職稱及2年以上相關(guān)工作經(jīng)歷。

 

　　第十三條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)建立評估人員庫，完善檔案制度，規(guī)范人員管理。定期組織考核，明確準(zhǔn)入退出機(jī)制。

 

　　第十四條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)會同有關(guān)部門建立健全評估人員規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制，自行組織或探索委托第三方機(jī)構(gòu)等組織做好評估人員培訓(xùn)，促進(jìn)人員隊(duì)伍專業(yè)化。

 

　　第十五條 評估人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行評估操作規(guī)范要求，獨(dú)立、客觀、公正地開展評估工作。與評估對象有親屬或利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

 

　　第四章 評估標(biāo)準(zhǔn)

 

　　第十六條 國家醫(yī)療保障行政部門制定全國統(tǒng)一的失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)，明確評估量表、評估指標(biāo)、等級劃分等，并適時(shí)調(diào)整。探索建立評估結(jié)果跨部門互認(rèn)機(jī)制。第十七條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門統(tǒng)一執(zhí)行《長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評估操作指南（試行）》 。國家有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

 

　　第五章 評估流程

 

　　第十八條 長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評估流程主要包括評估申請、受理審核、現(xiàn)場評估、提出結(jié)論、公示與送達(dá)等環(huán)節(jié)。

 

　　第十九條 評估申請。評估對象或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出評估申請，提交相關(guān)材料。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立方便群眾辦事的多元化申請受理渠道。 第二十條 受理審核。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到評估申請后，應(yīng)及時(shí)對申請材料進(jìn)行審核，反饋受理審核結(jié)果。

 

　　有下列情形的，不予受理失能等級評估申請：

 

　　1.未參加長期護(hù)理保險(xiǎn)的；

 

　　2.不符合待遇享受條件的；

 

　　3.發(fā)生護(hù)理服務(wù)費(fèi)用不屬于長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍的；

 

　　4.申報(bào)材料不全或提供虛假材料的；

 

　　5.其他長期護(hù)理保險(xiǎn)不予受理評估的情形。

 

　　第二十一條 現(xiàn)場評估。審核通過后，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)開展評估工作。原則上應(yīng)有至少2名評估人員上門，其中至少有1名為評估專家?，F(xiàn)場評估人員依據(jù)失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)和評估操作指南，采集信息，開展評估。須有至少1名評估對象的監(jiān)護(hù)人或委托代理人在場。

 

　　同時(shí)，可在鄰里、社區(qū)等一定范圍內(nèi)走訪調(diào)查評估對象基本生活自理情況，做好調(diào)查筆錄和視頻錄像，并參考醫(yī)院住院病歷或診斷書等相關(guān)資料，作為作出評估結(jié)論的佐證資料。

 

　　第二十二條 提出結(jié)論?，F(xiàn)場評估人員可直接提出評估結(jié)論的，由現(xiàn)場評估人員提出評估結(jié)論。現(xiàn)場評估人員不能直接提出評估結(jié)論的，由定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)組織評估專家依據(jù)現(xiàn)場采集信息，提出評估結(jié)論。評估結(jié)論應(yīng)經(jīng)過至少2名評估專家的評估確認(rèn)。

 

　　第二十三條 公示與送達(dá)。評估結(jié)論達(dá)到待遇享受條件對應(yīng)失能等級的，定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在一定范圍內(nèi)公示評估結(jié)論，接受社會監(jiān)督。不符合待遇享受條件的，或符合待遇享受條件經(jīng)公示無異議的，定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)出具評估結(jié)論書，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向評估對象或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人送達(dá)評估結(jié)論書。

 

　　第二十四條 評估對象或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人應(yīng)當(dāng)積極配合開展現(xiàn)場信息采集工作。有下列情形之一的，評估終止：

 

　　1.拒不進(jìn)行失能等級評估信息采集的；

 

　　2.無正當(dāng)理由不配合失能等級評估的；

 

　　3.其他原因?qū)е率艿燃壴u估終止的。

 

　　第二十五條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)失能級確定評估結(jié)論有效期，重度失能等級評估結(jié)論有效期一般不超過2年。

 

　　第二十六條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照便民高效的原則，優(yōu)化評估經(jīng)辦服務(wù)流程，明確辦理時(shí)限要求，原則上評估結(jié)論書應(yīng)在申請受理之日起30個工作日內(nèi)送達(dá)。

 

　　第六章 其他評估情形

 

　　第二十七條 評估對象或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人對失能等級評估結(jié)論有異議的，可在規(guī)定期限內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)評申請。復(fù)評原則上有不少于2名評估專家參加，參加初次評估的定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)和評估人員須回避。復(fù)評結(jié)論為最終評估結(jié)論。

 

　　第二十八條 第三人對公示評估結(jié)論有異議的，可在公示期內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)名反映情況。反映情況屬實(shí)的，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織復(fù)評。

 

　　第二十九條 評估結(jié)論出具滿6個月，參保人失能狀態(tài)發(fā)生變化、與評估結(jié)論不匹配的，可向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請重新評估。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過抽查監(jiān)督等途徑，發(fā)現(xiàn)參保人當(dāng)前失能狀態(tài)發(fā)生變化、可能影響待遇享受的，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織重新評估。

 

　　第三十條 評估有效期屆滿前，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織對需繼續(xù)享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的參保人進(jìn)行重新評估。經(jīng)評估符合待遇享受條件的，有效期屆滿后重新計(jì)算。

 

　　第七章 監(jiān)督管理

 

　　第三十一條 醫(yī)療保障行政部門對定點(diǎn)管理、協(xié)議履行、評估實(shí)施等進(jìn)行監(jiān)督，完善智能審核和監(jiān)控規(guī)則，強(qiáng)化智能監(jiān)管。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)評估服務(wù)協(xié)議履行情況的日常核查，定期對定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)作出的評估結(jié)論進(jìn)行抽查。

 

　　第三十二條 定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人發(fā)生違法違規(guī)行為造成基金損失的，屬于法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定范疇的，依法給予行政處罰。構(gòu)成犯罪的，由醫(yī)療保障行政部門移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)違反評估服務(wù)協(xié)議的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定處理。

 

　　第三十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對協(xié)議履行、工作質(zhì)量等情況定期開展考核評價(jià)，考核結(jié)果與評估服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、服務(wù)費(fèi)用支付等掛鉤。

 

　　第八章 附則

 

　　第三十四條 地方應(yīng)加快全國統(tǒng)一的長期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)實(shí)施應(yīng)用，推動評估全過程信息化。

 

　　第三十五條 鼓勵支持建立評估行業(yè)協(xié)會，加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范評估行為，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束，引導(dǎo)評估行業(yè)健康有序發(fā)展。

 

　　第三十六條 本辦法由國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自印發(fā)之日起施行。