國家衛(wèi)健委力挺基層市場！醫(yī)聯(lián)體慢病目錄統(tǒng)一

　　11月22日，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局官網(wǎng)發(fā)布《關于推廣三明市分級診療和醫(yī)療聯(lián)合體建設經(jīng)驗的通知》（下稱《通知》），總結了三明市推動改革政府管理體制、推進緊密型醫(yī)聯(lián)體建設、完善各項補償機制、推動優(yōu)質醫(yī)療資源下沉、加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人才培養(yǎng)、構建醫(yī)防協(xié)同運行管理模式、注重發(fā)揮中醫(yī)藥作用等7條經(jīng)驗，并就下一步醫(yī)聯(lián)體融合發(fā)展、醫(yī)保支付方式改革等工作明確提出了八項重點任務。

 

　　隨著全國范圍內全面開始推廣三明經(jīng)驗，這意味著2000多億元的縣級公立醫(yī)院用藥終端和800多億元的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥終端將會發(fā)生調整，而終端用藥格局的重塑，接下來將以點帶面，產(chǎn)生連鎖反應。

 

 

　　《通知》里首先要重視的是，在補償機制上，文件強調由醫(yī)聯(lián)體牽頭單位統(tǒng)籌醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生資金的使用。實行醫(yī)?；?ldquo;總額付費、超支不補、結余留用”制度，采取“一組團、一預算、兩確定”機制（組建緊密型醫(yī)聯(lián)體；確定醫(yī)聯(lián)體醫(yī)?；鹂傤~預算，不再細化各醫(yī)療機構總額控制指標；確定將醫(yī)保基金結余部分納入醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療服務收入，確定健康促進經(jīng)費從醫(yī)療機構的成本中列支）。

 

　　就是說，醫(yī)保資金的支配在醫(yī)聯(lián)體內，不再是由各醫(yī)療機構總控，而是由牽頭醫(yī)院全面統(tǒng)籌。今后醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)保政策將會逐漸趨于統(tǒng)一。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，2020年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院市場藥品銷售額達到857億元，受益于新醫(yī)改和農村消費水平的提升，2013-2019年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的用藥金額增長速度快于公立醫(yī)院的用藥增長速度，但增幅在逐年下降。受疫情影響，2020年同比下滑23%，僅占全國藥品市場的5.2%。能否讓分級診療真正落地是當前需要解決的現(xiàn)實難題，而醫(yī)保指揮棒如今指向了整個縣域用藥市場。

 

　　其次，《通知》還強調要推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在行政村設立村衛(wèi)生室作為延伸機構，并開通醫(yī)保報銷端口，免費提供39種慢性病基本藥物。三個關鍵詞暗藏新機會，“延伸、開通、免費”，機會就體現(xiàn)在，統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體內慢性病藥品目錄，逐步建立患者用藥長期處方制度，將符合條件的基層醫(yī)療和慢病醫(yī)療機構按規(guī)定納入醫(yī)保定點范圍?？梢酝茰y，藥品能否進入統(tǒng)一的目錄，關乎未來。

 

　　第三是要全面加強中醫(yī)藥服務網(wǎng)絡體系建設，發(fā)揮市級中醫(yī)院龍頭帶動作用，實現(xiàn)基層中醫(yī)館全覆蓋。需要提醒業(yè)界注意的是，有兩個提法會給市場傳遞積極信號：即實行中藥飲片80%醫(yī)保報銷，同時24個中醫(yī)非藥物療法醫(yī)保0起付線報銷政策。

 

　　從這三個層面來看，數(shù)千億縣域基層用藥市場必然會迎來新的機會。

 

 

　　縣域醫(yī)療市場改革多年，很多企業(yè)“體感”并不理想，反映較為集中的是分級診療的成效尚未真正顯現(xiàn)出來?！锻ㄖ方o出解決之道：合理確定醫(yī)聯(lián)體內各級公立醫(yī)院薪酬水平和績效工資總量，合理確定人員支出占公立醫(yī)院業(yè)務支出的比例，優(yōu)化薪酬結構，醫(yī)聯(lián)體內人才會跟著動。

 

　　《2020年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)顯示， 2020年村衛(wèi)生室數(shù)量比上一年減少7266個，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)量則減少了5.1萬人。村醫(yī)減少數(shù)量大大超過衛(wèi)生室減少數(shù)量，這是值得引起重視的地方。這種矛盾的化解需逐步通過基層醫(yī)療服務向院間協(xié)同化、區(qū)域協(xié)同化、線上線下協(xié)同化的方向發(fā)展。

 

　　此外，有衛(wèi)生領域的資深專家指出，根據(jù)2013-2019年公立醫(yī)院醫(yī)藥收入增長情況，醫(yī)院門診、住院次均費用仍在持續(xù)增加，不過到2019年，住院次均費用增速放緩，門診增速卻在上升，且公立醫(yī)院醫(yī)保結算資金占醫(yī)藥收入的48.6%，接近一半。醫(yī)保支付方式改革的推進，醫(yī)院費用增長趨勢和結構都會發(fā)生變化，尤其是診療行為的改變。

 

　　那么，這些變局中，如何才能把握機會呢？米內網(wǎng)有兩組數(shù)據(jù)可以看出端倪：2020年我國2735億元的縣級公立醫(yī)院市場，有12個品牌超過10億元規(guī)模，如曲妥珠單抗、安羅替尼、奧西替尼片等產(chǎn)品在縣級市場增速迅猛，生物藥是領頭羊。而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的857億元市場里，化藥、中成藥市場的增長卻并不理想，增長率多有下滑。

 

 

　　由此來看，政策的利好要轉換為產(chǎn)品市場空間，還需要瞄準抓手，精準布局。

 

　　當前，有很多企業(yè)都在布局基層市場，如賽諾菲至今已覆蓋1670個縣，深耕縣域胸痛中心及慢病管理中心等填補疾病管理領域空白；而科倫、辰欣、珍寶島等企業(yè)則扎根鄉(xiāng)鎮(zhèn)輻射基層醫(yī)藥終端。同時，京東等醫(yī)藥電商促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉、提升基層醫(yī)藥供應鏈效率等。專家認為，實現(xiàn)基層市場的上量，提高基層醫(yī)生的診療能力至關重要。這是最薄弱的地方，也是最關鍵的地方。

 

　　互聯(lián)網(wǎng)給分級診療創(chuàng)造了條件，企業(yè)需思考的是，醫(yī)聯(lián)體內長處方的實施帶來藥品營銷團隊學術推廣效率的提升，但反過來，這些產(chǎn)品如何借助豐富的循證醫(yī)學證據(jù)進入處方目錄？通用名產(chǎn)品如何沖破重圍？未進入目錄的藥品如何應對市場變化？醫(yī)務人員的診療行為正在發(fā)生變化。以廣東為例，目前正計劃在醫(yī)聯(lián)體內部推行總藥師制度，一個醫(yī)聯(lián)體內設一位總藥師培訓本醫(yī)聯(lián)體內部的藥師，統(tǒng)一標準必然讓高質量的標準品優(yōu)先勝出。

 

　　國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于推廣三明市分級診療和醫(yī)療聯(lián)合體建設經(jīng)驗的通知

 

 

　　2016年以來，三明市作為首批分級診療試點城市和醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）建設試點城市，圍繞分級診療制度建設重點工作和試點工作方案積極探索，以組建緊密型醫(yī)聯(lián)體為載體，推進醫(yī)保支付方式改革，著力構建分級診療格局。為充分發(fā)揮典型示范帶動作用，指導各地因地制宜借鑒三明經(jīng)驗，加快完善分級診療體系，現(xiàn)就進一步推廣三明市分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設經(jīng)驗的有關工作要求通知如下：

 

 

　　 （一）改革政府管理體制，履行政府辦醫(yī)責任。一是強化保障責任，健全科學、可持續(xù)的財政投入機制，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院的基本建設、大型設備購置、重點學科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務等投入由政府負責，財政投入增加明顯。對2012年改革前符合規(guī)定的債務納入地方政府債務統(tǒng)一管理，本息由各級政府承擔。二是強化管理責任，加大衛(wèi)生健康行政部門行業(yè)管理力度，科學規(guī)劃醫(yī)療機構布局規(guī)模，嚴禁公立醫(yī)院舉債建設，規(guī)范公立醫(yī)院設備采購、專項基金、結余資金的使用管理，加強醫(yī)療質量和安全管理。

 

　　 （二）推進緊密型醫(yī)聯(lián)體建設。2017年全市共組建2個緊密型城市醫(yī)療集團、10個緊密型縣域醫(yī)共體，實行縣鄉(xiāng)村、人財物高度統(tǒng)一管理，實現(xiàn)醫(yī)療資源和信息共享，形成以緊密型醫(yī)聯(lián)體為載體的管理、責任、服務、利益的共同體。同時，規(guī)范醫(yī)聯(lián)體內部管理，堅持規(guī)章制度、技術規(guī)范、人員培訓、業(yè)務指導、質控管理、工作考核“六統(tǒng)一”。

 

　　 （三）完善補償機制。醫(yī)聯(lián)體牽頭單位統(tǒng)籌醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生資金使用，堅持“四個明確”（明確家庭醫(yī)生簽約服務主體、對象、責任和經(jīng)濟利益）基本原則，實行醫(yī)?；?ldquo;總額付費、超支不補、結余留用”制度，采取“一組團、一預算、兩確定”機制（組建緊密型醫(yī)聯(lián)體；確定醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保基金總額預算，不再細化各醫(yī)療機構總額控制指標；確定將醫(yī)?；鸾Y余部分納入醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療服務收入，確定健康促進經(jīng)費從醫(yī)療機構的成本中列支），推動建立以健康為中心的服務理念。同時，統(tǒng)一全市各區(qū)縣醫(yī)保政策，參保人員可在全市范圍自主選擇醫(yī)聯(lián)體，并按照“錢隨人走”的原則，推動醫(yī)聯(lián)體間形成良性競爭格局，促進各醫(yī)聯(lián)體提高衛(wèi)生健康服務質量和水平。推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在行政村設立村衛(wèi)生所（室）作為延伸機構，并開通醫(yī)保報銷端口，免費提供39種慢性病基本藥物，為筑牢基層網(wǎng)底、解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老待遇等創(chuàng)造條件。

 

　　 （四）推動優(yōu)質資源下沉。三明市積極落實醫(yī)聯(lián)體內部醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)政策，明確醫(yī)務人員在醫(yī)聯(lián)體內的各級醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)，不需辦理執(zhí)業(yè)地點變更和執(zhí)業(yè)機構備案手續(xù)，推動醫(yī)聯(lián)體內部醫(yī)學人才、醫(yī)療資源、疾病病種“三下沉”。同時，依托縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務技術平臺，開展醫(yī)聯(lián)體內遠程醫(yī)療服務，讓群眾“在家門口”享受縣級醫(yī)療衛(wèi)生服務，實現(xiàn)資源共享、結果互認，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力。

 

　　 （五）加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人才培養(yǎng)。一是依托醫(yī)聯(lián)體牽頭單位開展基層醫(yī)療衛(wèi)生人才招聘和定向委托培養(yǎng)，重點抓好臨床緊缺專業(yè)人才的招聘，按照有關法律法規(guī)簡化不必要的招聘程序，緩解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員緊缺的狀況。二是委托醫(yī)學院校定向培養(yǎng)本土化全日制大專層次醫(yī)學生，畢業(yè)后直接充實到基層全科醫(yī)生隊伍，學生在校學習期間，每位學生每年學費6600元由市級財政全額支付，目前已簽約培養(yǎng)693人。三是允許縣區(qū)自主調整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員職稱比例，對個別業(yè)績突出的專業(yè)技術人員允許單位自聘。長期在基層工作的衛(wèi)生技術人員取得相應技術任職資格后直接聘任，不受高級職稱數(shù)量限制。

 

　　 （六）構建醫(yī)防協(xié)同運行管理模式。三明市全面啟動醫(yī)防協(xié)同工作，建立人員隊伍、服務項目、資源、工作、培訓、考核六項協(xié)同運行機制。以落實家庭醫(yī)生簽約服務為基礎，醫(yī)療、疾控、街道等基層工作人員共同參與，實行網(wǎng)格化摸底，全面掌握轄區(qū)居民健康狀況，實現(xiàn)健康篩查全覆蓋。在健康篩查的基礎上，開展常見病、多發(fā)病和重大疾病的疾病譜分析，對轄區(qū)內重點人群實施主動干預，探索推行醫(yī)療、運動、飲食、心理和疫苗“一病五方”制度，構建“預防、醫(yī)療、慢病管理、康復”一體化的醫(yī)防協(xié)同服務模式，提高疾病治療率、控制率，降低發(fā)病率、致殘率、死亡率。

 

　　 （七）注重發(fā)揮中醫(yī)藥作用。三明市加強中醫(yī)藥工作整體設計，始終與三明醫(yī)改同規(guī)劃、同部署、同推進，成立由市政府分管領導擔任組長的國家中醫(yī)藥發(fā)展綜合改革試驗區(qū)建設領導小組，各有關部門各司其責、加強溝通協(xié)調。全面加強中醫(yī)藥服務網(wǎng)絡體系建設，發(fā)揮市級中醫(yī)院龍頭帶動作用，做強縣級中醫(yī)服務網(wǎng)絡，實現(xiàn)基層中醫(yī)館全覆蓋。加大中醫(yī)藥扶持引導，專門設立中醫(yī)辨證論治費、中藥飲片藥事服務費、提高中醫(yī)診療服務項目價格，實行中藥飲片80%醫(yī)保報銷及24個中醫(yī)非藥物療法醫(yī)保零起付線報銷政策。

 

 

　　地方各級衛(wèi)生健康行政部門要深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署，堅持以人民健康為中心，以構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療格局為目標，以推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展為重點，推進緊密型醫(yī)聯(lián)體建設，提升整體醫(yī)療服務能力，加快建立更加完善的分級診療體系。重點做好以下工作：

 

　　 （一）以人民健康為中心加強統(tǒng)籌規(guī)劃。根據(jù)區(qū)域內醫(yī)療服務需求統(tǒng)籌醫(yī)療資源，強化區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃在醫(yī)療資源配置方面的引導和約束作用?？茖W規(guī)劃并合理布局省、市、縣、鄉(xiāng)、村各級醫(yī)療資源，推動醫(yī)療衛(wèi)生機構落實功能定位。

 

　　 （二）推動省域優(yōu)質醫(yī)療資源下沉。發(fā)揮省級區(qū)域醫(yī)療中心輻射帶動作用，加強市級醫(yī)院和縣醫(yī)院基礎設施建設、重要醫(yī)療設備配置和人才隊伍建設。落實國家《“十四五”臨床?？颇芰ㄔO規(guī)劃》，重點加強跨省異地就醫(yī)比率較高和服務能力薄弱的臨床?？品漳芰ㄔO，提升疑難危重患者的綜合服務能力，提高區(qū)域整體醫(yī)療服務水平。

 

　　 （三）規(guī)范醫(yī)聯(lián)體建設和管理。按照“規(guī)劃發(fā)展、分區(qū)包段、防治結合、行業(yè)監(jiān)管”的原則，網(wǎng)格化布局組建緊密型城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體，逐步實現(xiàn)人、財、物、信息系統(tǒng)等統(tǒng)籌管理，促進醫(yī)療資源統(tǒng)籌管理、集約使用，同步提升服務能力，為網(wǎng)格內居民提供同質化、連續(xù)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務。支持中醫(yī)醫(yī)院牽頭組建醫(yī)聯(lián)體，鼓勵社會辦醫(yī)療機構、診所（含中醫(yī)診所）以自愿為原則加入醫(yī)聯(lián)體。具備條件的社會辦醫(yī)療機構也可以牽頭組建醫(yī)聯(lián)體。加快推進數(shù)字健康基礎設施建設，推進遠程醫(yī)療服務，擴大優(yōu)質醫(yī)療資源輻射范圍，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內部信息系統(tǒng)統(tǒng)一管理、互聯(lián)互通，推進資源調配、經(jīng)營管理、質量評價等數(shù)字化和同質化，為提升醫(yī)聯(lián)體整體醫(yī)療服務能力和管理水平，持續(xù)提升醫(yī)療質量和患者就醫(yī)體驗提供支撐。

 

　　 （四）加快推進醫(yī)保支付方式改革。探索對緊密型醫(yī)聯(lián)體實行醫(yī)?；鹂傤~付費改革，建立“總額付費，加強監(jiān)督考核，結余留用、合理超支分擔”機制，構建激勵約束相容的醫(yī)保支付方式，充分發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務供需雙方的引導作用，引導落實健康管理工作，實行醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)保連續(xù)計算，促進患者有序流動，提高醫(yī)?；鹗褂眯б妫瑢⒎蠗l件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和慢性病醫(yī)療機構按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險定點范圍。加快建立長期護理險，積極發(fā)展商業(yè)健康保險。

 

　　 （五）加強慢性病患者規(guī)范化診療和管理。落實家庭醫(yī)生簽約服務，實施高危人群患病風險評估和危險因素干預指導。暢通醫(yī)聯(lián)體內慢性病患者雙向轉診渠道，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構重點做好患者日常健康管理服務，城市二級醫(yī)院和縣級醫(yī)院主要提供轄區(qū)內常見病和多發(fā)病診療，并與接續(xù)性醫(yī)療機構共同負責為三級醫(yī)院下轉患者提供治療、康復、護理等服務。統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體內慢性病藥品目錄，逐步建立患者用藥長期處方制度。進一步落實國家組織藥品集中采購工作，醫(yī)療機構優(yōu)先采購、使用中選產(chǎn)品。醫(yī)聯(lián)體牽頭單位積極使用集中采購中選藥品耗材，指導基層醫(yī)療機構跟進使用，提高藥品耗材使用的上下匹配性，加強品間替換的指導，使用價格適宜的產(chǎn)品。

 

　　 （六）醫(yī)防協(xié)同提高公共衛(wèi)生服務能力。醫(yī)聯(lián)體和二級以上公立醫(yī)療衛(wèi)生機構應當明確統(tǒng)籌管理公共衛(wèi)生工作的部門，推動疾控與醫(yī)療隊伍、資源、服務、信息“四個協(xié)同”。強化醫(yī)療衛(wèi)生機構落實公共衛(wèi)生任務能力，探索建立疾病預防、醫(yī)療救治、健康管理“三位一體”的醫(yī)防協(xié)同服務新機制。建立健全分級分層分流的重大疫情救治體系，提高重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置能力。

 

　　 （七）進一步推進醫(yī)聯(lián)體內公立醫(yī)院薪酬制度改革。醫(yī)聯(lián)體內統(tǒng)籌薪酬分配，建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點和醫(yī)聯(lián)體發(fā)展要求的薪酬制度，合理確定和動態(tài)調整醫(yī)務人員薪酬水平，充分調動醫(yī)務人員積極性。落實“兩個允許”要求，合理確定醫(yī)聯(lián)體內各級公立醫(yī)院薪酬水平和績效工資總量，合理確定人員支出占公立醫(yī)院業(yè)務支出的比例，優(yōu)化薪酬結構，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值。

 

　　 （八）發(fā)揮績效考核“指揮棒”作用。地方各級衛(wèi)生健康行政部門要落實醫(yī)聯(lián)體、公立醫(yī)院等績效考核有關要求，并加強考核結果運用。醫(yī)聯(lián)體內部要加強對成員單位的績效考核，考核結果與薪酬分配、評優(yōu)評先等掛鉤。

 

 

　　地方各級衛(wèi)生健康行政部門要高度重視分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設工作，各省級衛(wèi)生健康行政部門要充分發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調和監(jiān)督指導作用，根據(jù)需要結合實際制定本地區(qū)推廣三明市分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設經(jīng)驗的具體方案并組織實施，及時掌握工作推進和落實情況。國家衛(wèi)生健康委將加強指導，總結推廣各地因地制宜推進分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設的典型經(jīng)驗成效。

 

　　國家衛(wèi)生健康委辦公廳

 

　　2021年10月29日