四川征求意見稿 將中藥零售藥店納入醫(yī)保協(xié)議管理...

　　日前，四川省醫(yī)保局公開征求《關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實施意見（征求意見稿）》（以下簡稱《意見稿》）意見，《意見稿》提出將中藥零售藥店納入醫(yī)保、開展中成藥帶量采購等多項內(nèi)容。

 

　　支持中醫(yī)藥服務(wù)項目納入醫(yī)保范圍

 

　　《意見稿》提出，及時將符合條件的中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合、少數(shù)民族醫(yī)、中醫(yī)診所）醫(yī)藥機構(gòu)、中藥零售藥店等納入醫(yī)保協(xié)議管理，不得設(shè)置“玻璃門”、“隱形門檻”。

 

　　在推動中醫(yī)藥服務(wù)價格改革方面，《意見稿》提出以省級或省際區(qū)域聯(lián)盟為基礎(chǔ)，開展中成藥帶量采購，促進中成藥生產(chǎn)企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。對公立醫(yī)療機構(gòu)從正規(guī)渠道采購的中藥飲片，允許按照購進價格順加不超25%進行銷售。非飲片的中藥嚴格按照實際購進價格“零差率”銷售。中藥飲片的具體范圍以藥品監(jiān)管部門的定性為準。

 

　　公立醫(yī)療機構(gòu)無法提供中藥飲片實際采購票據(jù)的，可參照本地區(qū)社會藥點購進價格作為監(jiān)管依據(jù)。醫(yī)療機構(gòu)炮制使用的中藥飲片、配制的中藥制劑實行自主定價。探索將公立醫(yī)療機構(gòu)采購的中藥配方顆粒納入省藥械集中采購及醫(yī)藥價格監(jiān)管平臺掛網(wǎng)交易，促進交易公開透明。

 

　　《意見稿》明確，《藥品目錄》內(nèi)中藥飲片除中藥配方顆粒按照“乙類藥品”管理外均按“甲類藥品”管理。將經(jīng)國家談判納入醫(yī)保目錄的中成藥配備、使用納入監(jiān)測評估。充分利用“雙通道”藥品管理機制，將參?；颊哂盟幍那劳卣沟蕉c零售藥店，更好地保障參保群眾用藥需求。

 

　　零售端地位愈發(fā)重要

 

　　對于中醫(yī)藥整體行業(yè)而言，近年來國家利好政策不斷出臺，內(nèi)容涵蓋醫(yī)保、分級診療、診所備案、中藥飲片質(zhì)量規(guī)范管理、名方免臨床試點工作、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)等各個方面，全方面推動行業(yè)創(chuàng)新及高質(zhì)量發(fā)展。

 

　　5月20日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”國民健康規(guī)劃》。規(guī)劃提出，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在健康服務(wù)中的作用。實施中醫(yī)藥振興發(fā)展重大工程。實施中醫(yī)藥健康促進行動，推進中醫(yī)治未病健康工程升級。豐富中醫(yī)館服務(wù)內(nèi)涵，促進中醫(yī)適宜技術(shù)推廣應(yīng)用。探索有利于發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢的康復(fù)服務(wù)模式。

 

　　此前，3月29日，國務(wù)院辦公廳也印發(fā)《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》，對“十四五”時期中醫(yī)藥工作進行全面部署。規(guī)劃提出，到2025年，中醫(yī)藥健康服務(wù)能力明顯增強，中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展政策和體系進一步完善，中醫(yī)藥振興發(fā)展取得積極成效，在健康中國建設(shè)中的獨特優(yōu)勢得到充分發(fā)揮。同時，提出了中醫(yī)藥服務(wù)體系、特色人才隊伍、傳承創(chuàng)新、產(chǎn)業(yè)和健康服務(wù)業(yè)、文化、開放發(fā)展、治理水平等方面的具體發(fā)展目標，以及十五項主要發(fā)展指標。

 

　　與此同時，隨著各地中成藥集采的推進，中成藥院內(nèi)端市場競爭格局將進一步發(fā)生變化，零售端地位愈發(fā)重要。米內(nèi)網(wǎng)最新數(shù)據(jù)顯示，2021年中國城市實體藥店終端中成藥銷售額接近1117億元，相比2020年增長4.38%，已恢復(fù)至疫情前水平。在增量品種的刺激下，中成藥市場規(guī)模將水漲船高。而在集采、處方外流、雙通道等政策持續(xù)推進下，中成藥藥店市場規(guī)模有望進一步擴大。

 

　　關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實施意見 （征求意見稿）

 

　　為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展 的意見》（中發(fā)〔2019〕43 號）、《國家醫(yī)療保障局 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保函 〔2021〕229 號）文件精神，進一步促進我省中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展，加 快推進國家中醫(yī)藥綜合改革示范區(qū)和四川中醫(yī)藥強省建設(shè)，結(jié)合 實際，提出以下若干意見。

 

　　一、支持中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展

 

　　（一）支持中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍。及時將符合條件的中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合、少數(shù)民族醫(yī)、中醫(yī)診所）醫(yī)藥機構(gòu)、 中藥零售藥店等納入醫(yī)保協(xié)議管理，不得設(shè)置“玻璃門”、“隱 形門檻”。及時將符合條件的定點中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)納入異地就醫(yī)直 接結(jié)算范圍，擴大中醫(yī)藥服務(wù)范圍，提升中醫(yī)藥醫(yī)療機構(gòu)的區(qū)域輻射力和影響力。

 

　　（二）支持中醫(yī)藥健康養(yǎng)老發(fā)展。支持具有中醫(yī)藥健康養(yǎng)老特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)發(fā)展，按規(guī)定將符合條件的提供中醫(yī)藥服務(wù) 的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、安寧療護中心、護理院以及養(yǎng) 老機構(gòu)內(nèi)設(shè)中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍，促進中醫(yī)藥服務(wù)優(yōu) 質(zhì)資源均衡發(fā)展，滿足人民群眾健康需求。

 

　　（三）促進“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)藥”發(fā)展。已開展互聯(lián)網(wǎng)診療的 定點中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，按規(guī)定與統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂補充協(xié)議， 將符合規(guī)定的中醫(yī)在線復(fù)診、藥品等中醫(yī)藥費用納入醫(yī)?；鹬?付范圍，并按規(guī)定由各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與其所依托的實體醫(yī)療機 構(gòu)進行結(jié)算。

 

　　二、推動中醫(yī)藥服務(wù)價格改革

 

　?。ㄋ模┲С种嗅t(yī)創(chuàng)新技術(shù)。完善新增中醫(yī)（民族醫(yī)）服務(wù)價 格項目管理政策，豐富中醫(yī)價格項目，常態(tài)化開展新增醫(yī)療服務(wù) 價格項目評審，每年至少組織一批中醫(yī)（民族醫(yī)）新增醫(yī)療服務(wù) 價格項目立項評審。對來源于古代經(jīng)典、至今仍廣泛應(yīng)用、療效 確切的中醫(yī)（民族醫(yī)）傳統(tǒng)技術(shù)以及創(chuàng)新性、經(jīng)濟性優(yōu)勢突出的 中醫(yī)（民族醫(yī)）新技術(shù)，簡化新增價格項目審核程序，開辟綠色 通道。

 

　?。ㄎ澹┩晟漆t(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。每年至少組織一次 調(diào)價評估，符合調(diào)價條件時，穩(wěn)妥有序做好價格調(diào)整，對體現(xiàn)中 醫(yī)人員技術(shù)勞務(wù)價值的中醫(yī)服務(wù)項目予以扶持，優(yōu)先將功能療效 明顯、患者廣泛接受、特色優(yōu)勢突出、應(yīng)用歷史悠久，成本和價 格明顯偏離的中醫(yī)（民族醫(yī)）醫(yī)療服務(wù)項目納入調(diào)價范圍。

 

　?。┲С珠_展中醫(yī)特需醫(yī)療服務(wù)。鼓勵符合條件的公立醫(yī) 療機構(gòu)按規(guī)定開展診查費（特需）、中醫(yī)體質(zhì)辨識（特需）、中醫(yī) 健康調(diào)養(yǎng)咨詢（特需）等特需醫(yī)療服務(wù)，并可根據(jù)中醫(yī)醫(yī)師不同 級別，在綜合考慮醫(yī)師勞務(wù)價值、名聲名望等因素的基礎(chǔ)上，由 醫(yī)療機構(gòu)自主制定不同的收費標準。

 

　　（七）促進中藥優(yōu)質(zhì)優(yōu)價。以省級或省際區(qū)域聯(lián)盟為基礎(chǔ)， 開展中成藥帶量采購，促進中成藥生產(chǎn)企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。對公立 醫(yī)療機構(gòu)從正規(guī)渠道采購的中藥飲片，允許按照購進價格順加不 超 25%進行銷售。非飲片的中藥嚴格按照實際購進價格“零差率” 銷售。中藥飲片的具體范圍以藥品監(jiān)管部門的定性為準。公立醫(yī) 療機構(gòu)無法提供中藥飲片實際采購票據(jù)的，可參照本地區(qū)社會藥 點購進價格作為監(jiān)管依據(jù)。醫(yī)療機構(gòu)炮制使用的中藥飲片、配制 的中藥制劑實行自主定價。探索將公立醫(yī)療機構(gòu)采購的中藥配方 顆粒納入省藥械集中采購及醫(yī)藥價格監(jiān)管平臺掛網(wǎng)交易，促進交 易公開透明。

 

　　三、支持中醫(yī)藥服務(wù)項目納入醫(yī)保范圍

 

　?。ò耍┩七M中醫(yī)藥使用。結(jié)合我省實際，建立動態(tài)調(diào)整機制， 按規(guī)定將符合條件的民族藥、中藥飲片和醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑納入 我省基本醫(yī)療保險支付范圍?！端幤纺夸洝穬?nèi)中藥飲片除中藥配方 顆粒按照“乙類藥品”管理外均按“甲類藥品”管理。將經(jīng)國家談判納入醫(yī)保目錄的中成藥配備、使用納入監(jiān)測評估。充分利用 “雙通道”藥品管理機制，將參?；颊哂盟幍那劳卣沟蕉c零 售藥店，更好地保障參保群眾用藥需求。將符合《處方管理辦法》 和《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》但超出《中華人民共和國藥典》規(guī) 定常用劑量開具的中藥飲片納入醫(yī)保支付范圍。非中醫(yī)類別醫(yī)師 按照衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)規(guī)定開具的符合條件的中成藥，醫(yī)保 基金按規(guī)定支付。

 

　?。ň牛娀嗅t(yī)藥在疫情防治中的作用。注重發(fā)揮中醫(yī)藥在 重大疫情防治中的積極作用，建立完善符合疫情診療規(guī)范的中醫(yī) 藥費用按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍的機制。在重大疫情中，對于國 家衛(wèi)生健康部門診療方案中不在基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)且與治 療有關(guān)的中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項目以及經(jīng)省藥監(jiān)部門批 準的中藥醫(yī)療機構(gòu)制劑等，按照相關(guān)規(guī)定臨時納入醫(yī)保支付范圍， 并按甲類藥品（項目）管理。

 

　?。ㄊ┲С轴t(yī)療機構(gòu)中藥制劑使用。按照《四川省基本醫(yī)療 保險、工傷保險和生育保險醫(yī)療機構(gòu)制劑支付管理暫行辦法》規(guī) 定，統(tǒng)一全省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)療機構(gòu)制劑 目錄（以下簡稱“醫(yī)保目錄”），建立動態(tài)調(diào)整機制，原則上每年 調(diào)整一次，及時將符合條件的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑按規(guī)定納入醫(yī)保 基金支付范圍。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑配制成本、本地區(qū)醫(yī)療水平、經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保承受能力、患者承受能力等因素，按照 科學(xué)合理、平等協(xié)商、動態(tài)調(diào)整的原則制定醫(yī)保支付標準。醫(yī)保 目錄內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑在藥品監(jiān)督管理部門批準的調(diào)劑范圍 內(nèi)使用的，可按程序納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，支持醫(yī)療機構(gòu)中藥 制劑的推廣使用。

 

　?。ㄊ唬┘哟髮χ嗅t(yī)特色優(yōu)勢醫(yī)療服務(wù)項目的傾斜力度。及 時將療效確切、價格適宜、安全有效，體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢的中醫(yī) 診療項目（含治療性康復(fù)項目）按規(guī)定及時納入我省基本醫(yī)療保 險支付范圍。逐步統(tǒng)一全省中醫(yī)診療項目醫(yī)保支付政策，規(guī)范使 用中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目，醫(yī)保支付不得設(shè)置不合理限制，保障參保 群眾享受傳統(tǒng)中醫(yī)診療服務(wù)的可及性。

 

　　四、完善適合中醫(yī)藥特點的支付政策

 

　?。ㄊ┘訌娽t(yī)?？傤~預(yù)算管理。提高醫(yī)?？傤~預(yù)算的科學(xué)性、合理性，總額預(yù)算對中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)適當傾斜保持每年合理增長，加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展中醫(yī)藥服務(wù)的支持力度。對于中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)牽頭組建的緊密型縣域醫(yī)共體在總額預(yù)算上適當傾 斜。

 

　?。ㄊ┩七M中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革。一般中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目可繼續(xù)按項目付費。探索實施中醫(yī)病種按病種分值付費，遴選中醫(yī)病種，合理確定分值，實施動態(tài)調(diào)整。在國家發(fā)布的中醫(yī)優(yōu)勢病種中遴選發(fā)布符合四川實際的病種，優(yōu)先納入按病種付費范 圍，推進按中醫(yī)療效價值付費，實行中西醫(yī)同病同效同價。鼓勵市（州）先行探索中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費等支付方式試點。中 醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)可暫不實行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費，對已經(jīng)實行DRG 和按病種分值付費的地區(qū)，適當提高中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)、 中醫(yī)病種的系數(shù)和分值，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)特點和優(yōu)勢。遴選 康復(fù)醫(yī)療、安寧療護等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的中 醫(yī)優(yōu)勢病種實行按床日付費。及時將國家制定的日間病房病種目 錄納入病種付費，合理確定付費標準。按病種付費、按床日付費、 按項目付費原則上可按照比價關(guān)系換算成點數(shù)納入 DRG/DIP 支 付范圍，進一步完善統(tǒng)一醫(yī)保支付的政策體系。建立完善支持改 革創(chuàng)新的激勵機制，鼓勵市（州）積極探索開展中醫(yī)醫(yī)保支付方 式改革。

 

　?。ㄊ模┙⒅嗅t(yī)藥臨床應(yīng)用的激勵機制。加強中醫(yī)藥定點 醫(yī)療機構(gòu)考核，在 DRG/DIP 支付清算工作中，實行中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu) 中醫(yī)藥診治率（簡稱中治率）與醫(yī)保支付掛鉤的激勵機制，有效 促進中醫(yī)藥服務(wù)的臨床應(yīng)用，體現(xiàn)中醫(yī)藥價值、促進中醫(yī)醫(yī)療機 構(gòu)良性發(fā)展。中治率是指中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)住院中藥飲片、中醫(yī)醫(yī)療 服務(wù)項目、中成藥、醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑四項收入之和占住院醫(yī)療 收入比例。

 

　?。ㄊ澹┲С只鶎俞t(yī)療機構(gòu)提供中醫(yī)藥服務(wù)。鼓勵定點中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)在其診療范圍內(nèi)承擔醫(yī)保門診慢特病的診療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢特病防治中的作用。在符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 開展按人頭付費，鼓勵家庭醫(yī)生提供中醫(yī)藥服務(wù)，鼓勵中醫(yī)醫(yī)師 和有條件的中醫(yī)診所組建團隊開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。醫(yī)保部門加強協(xié)議管理、完善結(jié)算辦法、加強績效評價，完善結(jié)余留用的激勵政策，鼓勵引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

 

　?。ㄊ┩七M緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。支持建設(shè)中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)牽頭組建的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，實行總額付費、加強監(jiān)督考核、結(jié)余留用、合理超支分擔的支付政策，推動優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力。

 

　　（十七）發(fā)揮中醫(yī)藥在門診共濟保障中的作用。建立健全基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，擴大基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金保障范圍。將符合醫(yī)療保障政策規(guī)定的門診醫(yī)療費用（包括中醫(yī)診療項目、 中藥飲片、民族藥品和中藥制劑等）納入統(tǒng)籌基金支付范圍；將 參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由個人負擔的中醫(yī)藥醫(yī)療費用， 納入職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支付范圍，降低群眾使用中醫(yī)藥 醫(yī)療費用負擔。

 

　　五、強化基金監(jiān)管

 

　?。ㄊ耍┘訌娙粘１O(jiān)督管理。健全常態(tài)日常監(jiān)管機制，堅持深入推進打擊欺詐騙保專項治理，結(jié)合日常監(jiān)管、省級飛檢，加強對中醫(yī)藥定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保基金支出管理。重點查處中醫(yī)藥定點醫(yī)藥機構(gòu)虛假診療行為，以防范虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目、套項收費、 過度醫(yī)療為方向，加強對中醫(yī)藥定點醫(yī)藥機構(gòu)違法使用醫(yī)?；?行為的監(jiān)管，推進定點中醫(yī)藥機構(gòu)落實基金使用主體責(zé)任，合理 使用醫(yī)?；?，規(guī)范中醫(yī)藥診療服務(wù)行為。

 

　　（十九）完善智能監(jiān)控系統(tǒng)。持續(xù)推進醫(yī)保智能監(jiān)控制度建設(shè)，針對中醫(yī)藥行業(yè)特點及中醫(yī)藥定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī) ?；鹦袨樘攸c，建立和完善智能監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫、大數(shù)據(jù) 模型。

 

　　（二十）健全綜合監(jiān)管制度。建立并完善醫(yī)保部門和中醫(yī)藥 主管部門相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。加強信息共享和 互聯(lián)互通，促進監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用，完善部門聯(lián)席會議制度，建 立聯(lián)合工作機制，開展聯(lián)合檢查，加強綜合監(jiān)管效能，依法嚴厲 查處各類定點中醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)違法犯罪行為。各地醫(yī)保部門、中醫(yī)藥主管部門要高度重視，統(tǒng)一思想，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，進一步明確任務(wù)和責(zé)任，細化工作措施；要做好部 門協(xié)調(diào)，完善部門聯(lián)動、協(xié)同監(jiān)管、定期會商等工作機制，統(tǒng)籌 推進醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的相關(guān)措施；要充分發(fā)揮中醫(yī) 醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保支付管理的作用，及時將中醫(yī)藥學(xué)等相關(guān)專家納入醫(yī)保專家?guī)?，完善專家決策咨詢制度。本文件發(fā)布之前的政策與本意見不一致的，以本意見為準。各地在貫徹落實中遇到的重大問題，要按照職責(zé)職能范圍及時上報省醫(yī)保局、省中醫(yī)藥管理局。